Информированное добровольное согласие на вакцинацию бланк

Скачать образец бесплатно. Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Вакцинопрофилактика рассматривается в современных условиях как ведущий механизм предупреждения инфекционных заболеваний, в первую очередь, у детского населения. Эффективность организации вакцинопрофилактики определяется наличием законодательной базы, оптимизацией системы управления в медицинских организациях, информационным обеспечением населения и медицинских работников, включая средний медицинский персонал.

Нормативно-правовое обеспечение вакцинопрофилактики в Российской Федерации достаточно разработано и представлено как законами, так и подзаконными нормативными актами. Базовыми документами в этой сфере являются следующие федеральные законы:

• «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1;

• «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ;

• «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ;

• «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;

• «Об обращении лекарственных средств » от 12.04.2010 № 61-ФЗ;

• «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24.07.1998 N 124-ФЗ.

Федеральное законодательство устанавливает организационно-правовые основы государственной политики и деятельности медицинских организаций в сфере иммуно-профилактики, а также определяет правовой статус граждан при осуществлении вакцинации.

Постановления Правительства РФ регулируют ряд вопросов межотраслевого характера, например, устанавливают перечень работ, требующих обязательного проведения профилактических прививок, утверждают перечень и порядок выплаты компенсаций при поствакцинальных осложнениях, а также вводят в действие федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 года». Значительный блок составляют методические указания Министерства здравоохранения и социального развития РФ, утвержденные Главным государственным санитарным врачом, регламентирующие порядок проведения профилактических прививок, в том числе перечень медицинских противопоказаний к их проведению, организацию работы прививочных кабинетов, контроль за проведением иммунопрофилактики в медицинских организациях. Постановления Главного государственного санитарного врача носят как общий регламентирующий характер, например, «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 4 марта 2004 года, так и регулируют вопросы иммунизации против конкретных нозологических форм: дифтерии, кори, коклюша и т.д. В Российской Федерации действуют Государственные санитарно-эпидемиологические правила, содержащие, как общие требования к организации прививочной работы, так и в части профилактики определенных инфекционных заболеваний.

Таким образом, в настоящее время сформирована обширная федеральная нормативно-правовая база вакцинопрофилактики, которая дополняется на уровне субъектов региональным законодательством с учетом специфики эпидемиологической обстановки. Однако, несмотря на детальную проработку большинства аспектов вакцинопрофилактики, к наиболее сложным, с практической точки зрения, относится вопрос правомерного получения и оформления, как согласия, так и отказа от прививки.

Актуальность данной проблемы обусловлена рядом факторов. Во-первых, в обществе достаточно велик негативный настрой населения к вакцинопрофилактике, всячески подпитываемый средствами массовой информации. Во-вторых, при иммунизации несовершеннолетних до 15 лет возникают сложности организационного характера, т.к. дети преимущественно вакцинируются в организованных коллективах (школах, детских садах), и получение у родителей согласия на прививку в соответствии с требованиями закона затруднено.

В то же время к медицинским работникам, отвечающим за организацию и проведение вакцинации, предъявляются высокие требования по охвату профилактическим прививками прикрепленного населения, при этом данные показатели становятся одними из ведущих критериев оценки эффективности деятельности участковой службы. Кроме того, нормативно введен национальный календарь прививок, требующий четкого соблюдения сроков вакцинации и ревакцинации детей.

Признавая лечащего врача основным взаимодействующим субъектом в реализации прав пациентов-детей, государство рассматривает средних медицинских работников в качестве полноправных партнеров и врача, и пациента, предъявляя высокие требования к их правовым и профессиональным знаниям. На практике же именно фельдшеры и медицинские сестры чаще всего взаимодействуют с родителями при проведении прививочных мероприятий.

В соответствии с ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан согласие является обязательным предварительным условием любого медицинского вмешательства. Согласие дают сами граждане, а в отношении проведения вмешательства у несовершеннолетних пациентов до 15 лет (больных наркоманией – до 16 лет) согласие должно быть получено у родителей или иных законных представителей.

Поскольку законодательство признает правомерной любую форму получения согласия, вполне легальным является устное согласия на проведение прививки. Однако многочисленные конфликты, жалобы и претензии со стороны родителей несовершеннолетних пациентов, выигранные судебные иски привели к тому, что письменное оформление согласия родителей на вакцинацию ребенка является предпочтительным.

Получая подпись родителей, медицинские работники зачастую считают её достаточной для признания согласия законным. Однако в соответствии с Основами законодательства право на согласие может быть признано полностью реализованным только в том случае, если оно носит добровольный и информированный характер. Наличие подписи законного представителя лишь подтверждает добровольность согласия, а вот факт его информированности, в том числе и возможности задать интересующие вопросы и получить полные понятные ответы, в этом случае придётся доказывать.

В настоящее время Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 г. №19н утверждена письменная форма добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
названия препаратов, которые использовались для прививки;
реакцию пациента на препарат.

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Любой бланк информированного согласия содержит:

имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
Ставим дату и подпись.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Оформление добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям

Споры вокруг прививок, наверное, не утихнут никогда. В последние двадцать лет появилось особенно много противников вакцинации. Их основной аргумент: введение в организм вируса, бактерии или их имитации – смертельно опасно. Практически у всех прививок есть противопоказания, и если их игнорировать, это, действительно, не принесёт никакой пользы и повлечёт нежелательные последствия. Но если подойти к иммунизации с умом, можно быть уверенным, что серьёзнейшие болезни обойдут стороной.

Всё же, прививаться или нет – дело каждого. Заставить пациента невозможно, это даже незаконно. Особенно, когда дело касается несовершеннолетних. За них решают родители. Чтобы ребёнок получил вакцину, необходимо согласие на прививку, оформленное по соответствующему образцу. Без него ни один медик не вправе делать никакую инъекцию.

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них – что это такое и зачем нужно

Прививка – один из самых распространённых видов медицинских манипуляций, в целом, и инвазивных вмешательств, в частности. По закону она выполняется только добровольно, и сделать её лишь по инициативе врача нельзя. Согласие или несогласие – документ, выражающий мнение пациента относительно проведения процедуры вакцинации, введения определённого препарата. Стандартизированная форма была принята законодательством Российской Федерации в 2009 году.

Перед осуществлением процедуры в рамках программы иммунизации доктор обязан дать пациенту документ для заполнения. Его необходимо внимательно прочитать. Врач разъясняет возможные последствия вакцинации или отказа от неё, проводит осмотр, определяет, есть ли противопоказания. Если возникли сомнения в целесообразности вакцинации, имеет смысл проконсультироваться с педиатром/терапевтом или иммунологом. Заполненный документ впоследствии хранится в медкарточке, прикреплённый к прививочной карте.

Прививочная карта – это стандартизированный бланк, форма 063/у. В неё вносятся все сведения о биологических пробах и прививках, которые делались пациенту. Заполняется документ медицинскими работниками, ответственными за проведение таких манипуляций: в детских садиках, общеобразовательных и специализированных школах, поликлиниках по месту жительства и так далее. Срок хранения в архиве – пять лет. Бланк содержит такие данные:

фамилию, имя, отчество (ФИО), номер, серию, дату и место выдачи паспорта (или документа, его заменяющего) или свидетельства о рождении;
дату вакцинации;
место проведения вакцинации;
название использованного вакцинного препарата, введённую дозу;
результат (для биологических проб), реакции на препарат (если имели место);
факт наличия медицинского отвода с указанием причин;
отказ от процедуры (обязательно документальное подтверждение).

Если манипуляция предполагается в отношении ребёнка, то согласие оформляется его законным представителем – родителем или опекуном. Для начала стоит принять решение – прививаться или нет. Необязательно соглашаться на все предусмотренные национальным календарём вакцины, от некоторых можно отказаться, тем более, когда есть противопоказания. Информированное согласие хранится в карте ребёнка и имеет силу до достижения им совершеннолетия. Перед постановкой каждой прививки в детском саду или школе родители получают информацию об особенностях процедуры, рисках и возможных осложнениях. Как правило, дети приносят домой бумагу, содержащую эти сведения, в конце которой выражается соглашение или отказ. Обычно при таких манипуляциях родители не присутствуют, поэтому они предоставляют дополнительное письменное разрешение или запрет.

При оформлении отказа от манипуляции обязательно нужно назначить срок запрета. Он может быть самым длинным – до 18 лет, или любым, по желанию. Этот срок без труда переоформляется в случае изменения решения.

Заполнить документ о разрешении или запрете могут:

дееспособные совершеннолетние граждане;
родители или опекуны детей младше 15 лет, страдающих наркозависимостью – до 16 лет;
опекуны недееспособных граждан, в отношении которых суд постановил, что самостоятельное принятие решений для них не представляется возможным.

Где взять бланк заявления

Добровольное информированное согласие на проведение прививок, точнее, его бланк, предоставляется в медучреждении, в которое поступило обращение. Обычно это поликлиника по месту жительства. Документ заполняется на имя главного врача. Рекомендованный формуляр выдаёт медицинский работник, объяснив его особенности. Образец добровольного информированного согласия на проведение прививок обязательно должен быть в наличии в любой поликлинике, где осуществляются подобные манипуляции.

Если бланк не был предоставлен, человек имеет право принести свой, заполненный в двух экземплярах. Один из них остаётся в медучреждении, другой – у пациента, с пометкой о том, что он был зарегистрирован у руководителя.

Как написать согласие на прививку: рекомендуемый образец заполнения

Важное правило – документ оформляется и заверяется подписями с двух сторон (пациент или его законный представитель и медработник) исключительно перед проведением процедуры. Пациент (представитель ребёнка) должен заполнять бланк своей рукой. Если это не представляется возможным ввиду объективных причин, заполнение производится сотрудником учреждения, наделённым для этого особыми полномочиями.

В документе, заполняемом совершеннолетним, указываются следующие данные:

личные сведения о пациенте: ФИО, адрес, серия, номер, место и дата выдачи паспорта;
сведения о медработнике, разъяснявшем особенности предстоящей манипуляции;
список людей (как правило, родственников), имеющих право на доступ к информационным данным о пациенте (диагноз, течение болезни, самочувствие, название и характеристика используемых лекарственных средств);
дата заполнения.

Документ, заполняемый представителем несовершеннолетнего ребёнка, должен содержать такие сведения:

на первых строках – сведения о родителе или опекуне, включающие их адрес и паспортную информацию;
в тексте выделяется (подчёркиванием) фраза «законным представителем которого я являюсь»;
персональные данные ребёнка.

В конце бланк должен быть заверен подписями пациента и врача.

Бланк состоит из двух пунктов.

Получена информация о прививке, её особенностях, необходимости вакцинации.
Получена информация о том, к чему может привести отказ.

В первом пункте указывается ФИО пациента или его представителя.

Во втором пункте информации больше:

в верхней строчке – название прививки или всех плановых прививок и реакции Манту;
при согласии оформляется вторая строка с указанием названия прививки и в тексте подчёркивается «добровольно соглашаюсь»;
при отказе заполняется третья строка с названием прививки и выделяется «отказываюсь»;
в четвёртой строке вписывают фамилию, имя и дату рождения ребёнка;
далее следует расписаться в строке «Я, нижеподписавшийся/нижеподписавшаяся».

Пример заполненного согласия можно попросить у медработника.

Могут ли поставить прививку ребёнку без разрешения родителей

Без согласия на прививку ребенку, которое пишется родителями, медицинские работники не вправе производить какие-либо действия. Более того, в документе родитель может указать, что хочет присутствовать при процедуре.

Выполнение прививки без разрешения родителей, а тем более при наличии отказа, карается привлечением виновных к административной и дисциплинарной ответственности. Если процедура нанесла здоровью сильный вред, то ответственность будет уголовной. Родители должны написать жалобу в прокуратуру. На основании решения суда моральный вред будет компенсирован.

Однако есть случаи, когда проведение манипуляции необходимо. Они перечислены в законе.

Экстренная вакцинация без документально оформленного согласия пациента или его доверенного лица допускается в отношении следующих граждан:

опасных для окружения вследствие имеющегося заболевания;
с серьёзными психическими отклонениями;
преступников;
проходящих экспертизу, назначенную судом.

Как отказаться от прививок на законных основаниях

Прежде чем отказаться от иммунизации, нужно знать о последствиях этого решения. Об этом расскажет медработник. Оформление отказа приведёт к следующему:

при наличии риска заражения инфекционной болезнью работодатель может отказать в трудоустройстве;
детям не разрешается посещать образовательное учреждение в период эпидемии;
некоторые страны запрещают въезд.

Отказ – законное право каждого. Его нужно правильно заполнить. Данный документ оформляется в произвольной форме на отдельном листе, или подписывается соответствующий стандартный бланк.

Ни один врач не имеет права заставить пациента сделать прививку. Его задача – рассказать о возможных рисках и последствиях. К сожалению, из-за многочисленных отказов сегодня появляется опасность возникновения эпидемий различных заболеваний, о которых все забыли (например, корь). Чтобы этого избежать, нужно сознательно подойти к иммунизации, взвесить все «за» и «против» и принять решение, которое поможет сохранить здоровье.

Согласие – документ, который поможет доказать правоту как врачу, так и пациенту, при возникновении осложнений. Особенно он пригодится, когда дело приобретёт серьёзный оборот и дойдёт до судебного разбирательства. Заполняя бумагу, нужно внимательно изучить содержание и попросить разъяснения, если остались непонятные моменты.

Как оформить согласие на прививку

Согласно законодательству, прививка – медицинская манипуляция, которая выполняется по добровольному согласию со стороны пациента. Перед проведением вакцинации доктор предъявляет специальный документ, который необходимо внимательно прочитать и заполнить. Согласие сохраняется в медицинской карте и подтверждает разрешение на прививку. Врач не имеет права заставить выполнить манипуляцию. Задача доктора – ознакомить пациента с документом, последствиями отсутствия прививок, провести осмотр, опрос, выявить противопоказания. Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.

Прививочная карта, или форма 063/у – документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту. Заполняется в поликлиниках, детских садах и школах.

Хранится в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения 5 лет.

Важно! Названия прививок в карте записываются аббревиатурой

Что указывается в прививочной карте:

паспортные данные;
дата вакцинации;
препарат, доза;
место прививки;
результат, местная реакция;
медицинские отводы;
отказ от манипуляции.

Документ подтверждает проведение прививок. Предъявляется перед поступлением в дошкольное, школьное учебное заведение, перед выездом в другие страны.

Прививка – врачебная манипуляция. Перед проведением вакцинации врач предоставляет пациенту документ – «Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них». В нем озучена необходимая информация, риски, возникающие в случае отказа.

Скачать необходимое заявление можно тут:

В первом пункте указываются фамилия, имя, отчество заполняющего (совершеннолетний, родитель ребенка, опекун).

Во втором пункте записывается:

название прививки;
подчеркивается «соглашаюсь»;
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения;
фамилия, имя, отчество заполняющего;
дата, подпись.

Документ заполняется в двух экземплярах. Первый – остается в лечебном учреждении, второй – у пациента.

При отсутствии специального бланка пишется заявление на имя главного врача поликлиники. В нем необходимо указать:

паспортные данные заполняющего;
название прививки;
указать законы, регулирующие проведение манипуляции;
подтвердить согласие;
данные и дату рождения ребенка;
дату заполнения, подпись.

В конце документа отмечается, что пациент ознакомлен с информацией, касающейся прививок, последствиях в случае отказа от манипуляции. Врач, который принимает заявление ставит дату и расписывается.

Документ сохраняется в лечебном учреждении. При отсутствии согласия врач не имеет права проводить вакцинацию. За проведение манипуляций без наличия соответствующего бланка на доктора накладывается административное или уголовное наказание. Решение относительно проведения прививок пациенты принимают самостоятельно. Врач обязан уведомить о процедуре, последствиях отсутствия прививок, провести опрос, осмотр, выявить противопоказания к проведению манипуляции. «Информированное согласие» позволяет врачу защитить свои права.

Проведение врачебной процедуры проводится согласно законодательству. Регламентированное выполнение манипуляции позволяет защитить свои права пациентам и медицинским работникам.

Законы, регулирующие проведение прививок:

Прививка – врачебное вмешательство. Пациент может отказаться от проведения вакцинации, после подписания специальной формы.

Законом предусмотрено проведение процедуры в случае, если:

медицинское учреждение получило лицензию;
у пациента нет противопоказаний к манипуляции;
соблюдены установленные санитарные правила;
имеется письменное согласие пациента.

Врач не должен проводить манипуляцию без подтверждающего документа, кроме ситуаций, которые требуют срочного медицинского вмешательства. В таких случаях решение принимается консилиумом докторов лечебного учреждения.

Прививка – медицинская процедура, которая по закону не является обязательной. Отказ оформляется так же как согласие. Предварительно врач предоставляет пациенту бланк для заполнения, доносит информацию о рисках, которые возникают после оформления документа.

Заявление могут оформить:

совершеннолетний гражданин;
родители ребенка, которому не исполнилось 15 лет;
опекун.

Документ пишется на имя главного врача поликлиники. В официальном бланке отказа указана необходимая информация для пациента.

После ознакомления приступают к заполнению. При отсутствии бланка самостоятельно составляется заявление.
В нем должны быть:

паспортные данные заполняющего;
название прививки;
государственные законы, которыми установлено право на отказ.

После всех пунктов необходимо записать, что медицинский работник ознакомил пациента с информацией по вакцинации и о последствиях отказа.

К чему приводит оформление отказа:

работодатель вправе не взять на работу или временно отстранить от нее при наличии риска заразиться инфекционной болезнью;
отстраняются дети от посещения дошкольных заведений и школ в период эпидемий;
запрещается въезд в некоторые страны, где требуется наличие прививочной карты.

Отсутствие иммунопрофилактики приводит к снижению иммунитета у населения и повышению уровня контролируемых заболеваний.

Вакцинация – эффективный метод профилактики многих болезней. После введения препаратов, содержащих чужеродные антигены, начинают вырабатываться антитела, которые обеспечивают защиту организма. Врачи рекомендуют выполнять прививки. Иммунопрофилактика позволяет предотвратить рост контролируемых болезней и развитие эпидемий. Лекарственные средства в процессе изготовления проходят очистку, поэтому не вызывают тяжелых аллергических реакций.

Прививки не рекомендуется проводить в таких случаях:

высокая температура;
реакция на предыдущее введения – папула 8 см;
аллергическая реакция на компоненты препарата.

Откладывают вакцинацию на период острых или при обострении хронических заболеваний до нормализации состояния.

Противники манипуляции аргументируют отказ осложнениями, которые возникают на введение препарата.

Совет врача. Перед принятием решения о необходимости проведения прививок рекомендуется проконсультироваться в лечебно-профилактическом учреждении

После проведения опроса, осмотра, выявления противопоказаний, врач даст рекомендации о пользе проведения прививки или отказе от манипуляции.

Образец заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок

Массовая вакцинация стала причиной резкого сокращения смертности, особенно детской, и, как следствие, быстрого роста населения.

В последние годы часто можно услышать мнение, что прививки не так уж и нужны, а иногда и вредны для здоровья человека. Вызвано это в большинстве случаев историями старших о тех временах, когда иммунизация была не так совершенна, как сейчас.

Негативный эффект может дать инъекция, сделанная человеку с ослабленным иммунитетом. Поэтому так важно перед прививкой получить консультацию и пройти осмотр врача.

Что это такое

Cогласие на проведение вакцинации представляет собой стандартизированный бланк-заявление, которое хранится в амбулаторной карте пациента.

Подписание вами бланка добровольного согласия на прививку означает, что вы самостоятельно приняли решение о проведении данной медицинской процедуры.

Как выглядит бланк и образец

Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.

В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:

том, что представляет собой прививка,
какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.

Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.

Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:

запрет на выезд из страны,
некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.

В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:

необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
поставить дату и подпись.

Обратите внимание, что в случае, если вы заполняете этот документ для своего ребенка, вам необходимо скачать специальный бланк для несовершеннолетнего. В этом случае вам необходимо в нижней части бланка указать фамилию, имя, отчество вашего ребенка.

Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу.

Как правильно заполнить

7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:

В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
В продолжение этой строки указываете название прививки
Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
Далее указывается дата заполнения заявления
Под датой необходимо поставить подпись

С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:

При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.

Видео: Формы отказов

Каким законом регулируется

Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.

Стоит обратить внимание на Приказ №125н от 21.03.2014 года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», принятый Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В этом документе устанавливается:

перед проведением вакцинации в обязательном порядке должны разъяснить необходимость данной прививки,
возможные осложнения,
последствия отказа от прививок.

Также в данном приказе прописано, что перед прививкой должно быть оформлено согласие на вмешательство медицинского характера, оформленное в соответствии с 20-й статьей закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Можно ли отказаться

Как мы уже выяснили, прививки не являются обязательной процедурой. Заявить о своем отказе можно с помощью того же заявления, которое выражает ваше согласие. Для этого вам следует подчеркнуть в бланке слово «отказываюсь» и уточнить название прививки.

Предыдущий раздел в таком случае заполнять не нужно.

При отказе от вакцинации следует понимать, что тем самым вы подтверждаете, что врач предупредил вас о возможных последствиях этого решения, а также рассказал вам о необходимости проведения профилактических вакцинаций.

Заполнение бланка на проведение прививок не такой сложный процесс, как может показаться на первый взгляд. С данной процедурой в то или иное время сталкивался почти каждый гражданин Российской Федерации.

ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ВАКЦИНАЦИЮ

Обратите внимание, на то, что я выделила.

Номер типовой формы

Разработчик
ФМБА РФ_Федеральное медико-биологическое агентство

Источник
Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88

Данная форма, утвержденная Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88, введена с 15 апреля 2007 года.

Утверждено
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. № 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество — полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________

¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших¦

¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦

¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,¦

¦опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного¦

¦ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦

¦ полностью, год рождения ¦

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
от _______________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
— Мне понятен смысл и цели вакцинации.
— К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
— Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
–Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и
другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться
поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),
но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем
вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для
предупреждения которых производится вакцинация.
— Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября
1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и
противопоказаниях к вакцинации.
— Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан
при возникновении поствакцинальных осложнений.
— Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,
об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и
ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

“__” ___________ 20__ года Подпись пациента/законного +Х +
представителя

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________________ (подпись) +Х +
(Должность, И.О. Фамилия)

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении
лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и
законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения
жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться
в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от
17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право:
— На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны
в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок
(на бланке Приложения № 4).
— При возникновении поствакцинального осложнения на получение
в органах социальной защиты населения единовременного пособия в
размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, право на получение
государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей
имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие
поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной
денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого
временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка
независимо от непрерывного стажа работы.