Отказ от медицинского вмешательства в Нижнем Новгороде

Роль информированного добровольного согласия в защите интересов медицинских работников

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –законодательно закрепленное требование. Однако о сих пор в медицинских организациях совершается масса ошибок при этой процедуре, что может повлечь за собой серьезные штрафы и административную ответственность как для врачей, так и для медицинских организаций, а в случае рассмотрения споров между медицинской организацией и пациентами в судах, отсутствие такого согласия или ошибки в процедуре его получения, сыграют против медицинских работников. О том, как избежать ошибок при оформлении добровольного медицинского согласия рассказывает Ирина Наделяева, начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. Основные аспекты.

Информированное добровольное согласие (ИДС) – один их важнейших документов, которые используются медицинской организацией, и его отсутствие может иметь серьезные правовые последствия для самой организации или для конкретного врача. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию:

о целях и методах оказания медицинской помощи;
о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства;
о последствиях проведенного медицинского вмешательства;
о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ИДС должно быть заверено подписью пациента, врача, проставлена дата подписания документа.

Поскольку термин «законный представитель» упоминается в статье закона очень часто, важно правильно понимать, кто это такой. Законными представителями для детей являются их родители или усыновители, законными представителями также являются опекуны или попечители. Очень важно помнить, что бабушки и дедушки, другие близкие родственники законными представителями не являются.

В отношении несовершеннолетних и недееспособных при подписании ИДС действуют определенные ограничения. Так, несовершеннолетние, только достигнув возраста старше 15 лет, получают право самостоятельно подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В некоторых случаях согласие на медицинское вмешательство могут подписывать только лица, достигшие полного совершеннолетия (возраста 18 лет), например, согласие на любые медицинские процедуры для донорских целей. В остальных случаях такое согласие должен подписать один из родителей или иной законный представитель.

Часто врачи задаются вопросом, что делать, если пациент отказывается от какого-либо медицинского вмешательства. В подобных случаях необходимо оформить еще один значимый документ – отказ от медицинского вмешательства. Этот важнейший документ защитит врача или медицинскую организацию в случае претензий со стороны пациента. Здесь очень важно то, что пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа – пациент или его законный представитель должны понимать те риски, которые будут связаны с тем, что медицинское вмешательство не будет реализовано. Отказ от медицинского вмешательства должен быть документально зафиксирован. В нем должно быть четко указан тот вид медицинского вмешательства, от которого пациент отказывается, и то, что пациент получил понятные разъяснения о последствиях отказа.

Нередко возникают проблемы при оказании медицинской помощи детям или нетрудоспособным, если родители или законные представители пишут отказ от оказания медицинской помощи, а врачи уверены, что такая помощь необходима. Тогда для защиты интересов пациентов, несмотря на отказ родителей или законного представителя, медицинская организация может обратиться в суд, и, получив разрешение суда, все же выполнить медицинское вмешательство. Подобные ситуации требуют правильного документального сопровождения. В медицинской организации необходимо иметь локальные акты, которые предоставляют возможность обращения в суд для защиты интересов того лица, которому требуется медицинская помощь.

Важно понимать, что информированное согласие требуется не только при проведении операций, но и при получении первичной медико-санитарной помощи. Существует Приказ Минздрава, который содержит установленную форму информированного согласия, которая должна быть подписана пациентом. Если такая форма не подписана, подписана иная или неполная форма информированного согласия, то Росздравнадзор при проведении проверок, признает это нарушением, а медицинская организация может быть оштрафована.

Развитие электронного документооборота в медицинских организациях привело к тому, что в законе в главе о добровольном информированном согласии появилось нововведение, которое говорит о том, что ИДС на медицинское вмешательство или на отказ от него, могут быть оформлены как в виде бумажного документа, так и в виде электронного документа, закрепленного квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью. Уже сегодня необходимо учитывать, что если пациент обладает возможностью подписать документ электронной подписью, но не может этого сделать поскольку такой возможности нет у самой медицинской организации и на этом основании медицинская организация отказывает ему в медицинских услугах, то пациент может подать жалобу на медицинскую организацию.

Для научных исследований, для экспериментов, которые проводятся с участием пациентов, необходимо разрабатывать и подписывать у пациентов формы добровольного информированного согласия, которые будут испрашивать согласия пациента на участие в научном эксперименте. Пациента также необходимо предупреждать и согласовывать с ним использование его биометрических, персональных и медицинских данных для публикации в статей в медицинских журналах. Если необходимы фотографии пациента до лечения и после лечения, то на это тоже необходимо получить согласие. Добровольное информированное согласие требуется на сбор биоматериала для биобанков, молекулярно-генетических и иных видов передовых исследований.

Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия

Медицинское вмешательство, которое может быть оказано без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя перечислены в пункте 9 статьи 20 Федерального закона №323-ФЗ.

Во-первых, медицинское вмешательство без получения ИДС возможно, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если состояние пациента не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Это весьма распространенная практика, например, при различных ДТП, когда человек попадает в больницу, находясь без сознания. И хотя нигде в законах и нормативных актах не написано, что необходимо получить такое согласие, когда пациент придет в сознание, все же, медицинским организациям желательно дать пациенту возможность подписать добровольное информированное согласие на все последующие медицинские вмешательства, когда он сможет осознать свои действия и подписать документы. Если экстренная помощь была оказана несовершеннолетнему, или недееспособному, то при первой же возможности добровольные информированные согласия должны быть подписаны родителями или законными представителями.

Во-вторых, допускается медицинское вмешательство без подписания информированного добровольного информированного согласия, если человек социально-опасен, страдает тяжелыми психологическими расстройствами, в отношении преступников и при проведении судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, оно возможно при оказании паллиативной помощи, но только в том случае, если больной не в состоянии выразить свою волю, а его законный представитель отсутствует.

. Данные решения могут приниматься консилиумом врачей, врачебной комиссией, в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом. В отдельных случаях, например, когда речь идет о преступниках, такие решения могу приниматься судом. Все решения необходимо внести в медицинскую документацию пациента и уведомить о них должностных лиц медицинской организации, гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя. В документах должен быть отражен и сам факт принятия решения, и хронология событий и все сопутствующие обстоятельства. Эти документы будут приобщены к материалам дела в случае, если пациент пациента или его законный представитель обратятся с иском в суд или с жалобой в правоохранительные органы.

Процедура информированного добровольного согласия

Информированное добровольное согласие – это не просто документ, это процедура или процесс, который состоит из нескольких этапов.

Первый этап – информирование пациента и предоставление ему возможности задать вопросы, получить консультации. Необходимо предоставить пациенту или его законному представителю максимально полную информацию о целях медицинского вмешательств, рисках, возможностях и т.п.

Во-вторых, необходимо дать пациенту возможность обсудить предстоящее медицинское вмешательство со значимыми для него людьми: членами семьи, юристами, семейным врачом и т.п.

В-третьих, процедура включает в себя осознание действий –пациент должен быть дееспособным и осознавать, что именно ему предлагается. Наконец, важный аспект – добровольность принятия решения, на пациента не должно быть оказано никакого давления при принятии решения.

Само информированное согласие в своем материальном воплощении должно состоять из двух частей. Первая – информация, которая предлагается пациенту для ознакомления. Желательно оформить ее на бумажном носителе, так как в случае конфликтной ситуации, будет проще доказать, что информация была предоставлена. Вторая – форма информированного согласия, которую пациент подписывает и тем самым подтверждает, что у него была возможность получить информацию, что он осознает предоставленную ему информацию, и удостоверяет свое желание и возможность для дальнейшего медицинского вмешательства или же отказывается от него.

В медицинской организации должны быть оформлены акты виде приказов, которые включают все виды информированного согласия, закрепленные приказами Минздрава. Часто возникает вопрос о том, нужно ли вводить в медучреждении дополнительные виды добровольного информированного согласия, которые разработаны в самой медицинской организации и не которые не предусмотрены стандартными приказами. Дополнительные виды информированного согласия вводить можно и нужно. Они помогут оказывать качественную медицинскую помощь и одновременно защитят медицинских работников от необоснованных претензий. Например, часто клиники расценивают процедуру магнитно-резонансной томографии как рутинную, не требующую информированного добровольного согласия. Однако модные тенденции привели к увеличению числа пациентов с татуировками. Краски для тату изготовлены на основе элементов железа и при проведении процедур магнитно-резонансной томографии могут возникать нежелательные явления, связанные с реакцией на эти элементы. Медицинские организации, которые разработали дополнительные формы информированного согласия, предупреждают пациентов с тату о том, что они имеют противопоказания для данной процедуры. Наличие такого вида согласия позволяет снизить правовые риски медицинской организации и ущерб, который может быть нанесен пациенту – взамен ему может быть предложена другая диагностическая процедура.

Также необходимы приказы об оформлении отказов от медицинского вмешательства, содержащие информацию, каким образом получать отказ от пациента, описание процедуры оформления документов в случаях, когда если пациент отказывается подписывать отказ от медицинского вмешательства. С этими документами должны быть ознакомлены все сотрудники, так как они помогут им совершать правильные действия и избежать привлечения к ответственности. Один из примеров – в педиатрическом стационаре один из родителей несовершеннолетнего отказался от оказания медицинской помощи и отказался поставить свою подпись, что он от помощи отказывается. В медицинском учреждении была приказом была закреплена процедура – производство видеосъемки и возможность воспроизведения ситуации в видеорежиме. Таким образом, если бы у ребенка наступило ухудшение состояния или, летальный исход, то с помощью видеозаписи можно было доказать, что медицинская организация приняла все возможные меры для того, чтобы объяснить родителям степень риска при отказе от медицинского вмешательства.

Формы имеют значение

Сегодня медицинские организации сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов. Оценка работы врачей и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. В частности, при проведении государственного контроля качества безопасности медицинской деятельности Росздравнадзор выявляет большое число нарушений, связанных с подписанием формы информированного согласия. Часто информированное согласие либо вообще не подписано, либо подписано ИДС, которое не соответствует сути медицинского вмешательства, форме участия медицинской организации, или виду помощи, которая оказывается, порой отсутствует подпись законного представителя для несовершеннолетнего пациента и тд..

Для того, чтобы избежать нарушений при составлении форм добровольного информированного согласия медицинским организациям следует ориентироваться на проект Приказа Росздравнадзора «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В формах отражены последние изменения законодательства РФ о медицинской и фармацевтической деятельности, обновлены ссылки на нормативные акты. По данному документу медицинские организации могут проверить какому виду медицинской деятельности, видам медицинских вмешательств и т.п. соответствуют формы добровольного информированного согласия.

Информированное добровольное согласие – это документальный след взаимоотношений врач-пациент. И сегодняшние реалии таковы, что правильно составленная документация – это мощный инструмент для защиты врача и медицинской организации при конфликтах.

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Обращаясь за медицинской помощью, каждый из нас рассчитывает на качественное лечение и выздоровление. В своем большинстве мы доверяем докторам и прислушиваемся к их рекомендациям – покупаем назначенные лекарства, проводим профилактические меры, соглашаемся на обследования и операции. Но иногда по разным причинам заболевший не желает «принимать» медицинскую помощь и категорически от нее отказывается. Правомерен ли такой отказ и когда он допустим? Существует ли в России «принудительная медицинская помощь», когда от лечения отказываться нельзя? Об этом в нашей статье.

Права пациента

Основным нормативным актом, регулирующим процедуру оказания медицинской помощи в России, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Именно в этом законе (п.5 ст. 19) указаны основные права пациента на:

выбор врача и выбор медицинского учреждения для обследования и лечения.
условия, соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям, принятым в России. Эти условия должны быть обеспечены во всех учреждения системы здравоохранения: не только в лечебных, но и в диагностических, профилактических и реабилитационных.
получение консультаций специалистов разного профиля.
обезболивание лекарственными препаратами состояния при заболеваниях или при медицинском вмешательстве.
получение сведений о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым может быть сообщена медицинская информация личного характера.
получение лечебного питания в стационаре.
защиту сведений о себе, составляющих врачебную тайну.
возмещение вреда, причиненного в результате медпомощи.
допуск адвоката или представителя, а также священнослужителя.

Кроме того, в этой же статье предусмотрено право пациента на отказ от медицинского вмешательства.

Термин «медицинское вмешательство» подразумевает различные виды медицинских обследований и манипуляций, затрагивающие физическое или психическое состояние человека, выполняемые медработниками, включая операции, искусственное прерывание беременности и т.д. Таким образом, гражданин может как согласиться на обследование и лечение, так и отказаться от них.

Согласие или отказ от оказания медицинской помощи

По общему правилу, непосредственно перед мед вмешательством (к примеру, перед операцией) необходимо получить информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя. Прежде чем такое согласие дается, врачи обязаны довести о сведения пациента полную информацию о состоянии его здоровья, о методах диагностики и лечения, о процедуре, которая предстоит, а также о возможных ее последствиях и рисках. Эти сведения должны быть доведены до человека в доступной и понятной форме.

Согласие дается самим пациентом лично.

Если речь идет о медицинском вмешательстве в отношении несовершеннолетнего или недееспособного, понадобится согласие от одного из законных представителей (родителей и опекунов), в следующих случаях:

пациентом является лицо моложе 15-ти лет;
наркозависимый пациент возрастной категории до 16-ти лет;
не достигшие совершеннолетия пациенты, которым показана трансплантация органов и тканей;
недееспособные, в отношении которых имеется вступившее в законную силу решение суда;
страдающие наркоманией несовершеннолетние непосредственно в момент оказания наркологической медицинской помощи или проведения освидетельствования (согласия от законного представителя не потребуется, если в установленном законе порядке несовершеннолетний приобрел полную дееспособность до достижения 18-ти лет – к примеру, вступил в брак).

Если пациент или законные представители ребенка не согласны на медуслугу, оформляется отказ. В этом случае отказавшимся от медпомощи должны быть разъяснены последствия, наступление которых наиболее вероятно.

Допускается заявить и о прекращении отдельных медицинских манипуляций: к примеру, если сначала согласие было получено, но по каким-то причинам пациент решил прекратить процедуру.

Если отказ оформлен законным представителем недееспособного, жизни которого угрожает опасность, то в течение суток опекун обязан сообщить об этом в орган опеки и попечительства.

Необходимо учитывать, что при отказе родителя или опекуна пациента от лечения в случае прямой угрозы жизни больному медицинская организация в порядке ч. 5 ст. 20 Закона вправе обратиться в суд с целью защиты интересов больного. Если отказ в условиях опасности для жизни принят от самого пациента лично, законодательством не предусмотрена возможность врачей обращения в суд.

Как оформляется согласие или отказ от медицинских услуг

Итак, информированное согласие (или отказ) оформляются в двух случаях:

перед непосредственной медицинской манипуляцией (обследованием, операцией) в медицинском учреждении, где ранее человек не наблюдался. К примеру, Иванов «прикреплен» к поликлинике № 1, по направлению хирурга из этой поликлинике он поступил в хирургическое стационарное отделение областной клинической больницы для плановой операции. В день поступления в стационар он оформляет согласие (или отказ) на медвмешательство.
при выборе медицинской организации: при первичном обращении на весь период обслуживания. К примеру, Петров Е.П. переехал из Севастополя в Нижний Новгород, где обратился в поликлинику с полисом ОМС для «прикрепления», заполнил согласие. Если медицинской карты у больного на руках нет, то на имя главного врача можно написать заявление об истребовании карты из предыдущей поликлиники, указать, по какому адресу она находится.

Согласие, равно как и отказ от лечения, оформляются в письменном виде. Допускается составление документа в электронном виде, но с использованием усиленной квалифицированной (или подтвержденной через идентификацию в госуслугах) электронной подписи.

Для государственных медицинских учреждений формы согласия и отказа утверждены Приказом Миндздрава РФ № 1177н от 20.12.2012. В платных клиниках они также обязательны, но могут быть другие бланки. По своему содержанию они должны быть идентичны тем, что содержатся в Приказе.

Образец согласия представлен в Приложении № 2 Приказа:

Образец отказа представлен в Приложении № 3 Приказа:

Согласие или отказ должны быть заполнены и подписаны собственноручно пациентом или одним из законных представителей (родителей, опекунов). Подпись ставится и работником медицинской организации. Документ подшивается в карту пациента.

Мы бы рекомендовали снять копию на случай наступления неблагоприятных последствий медвмешательства или невмешательства (в зависимости от того, какая форма заполнялась). Если нет возможности сделать копию, нужно хотя бы сфотографировать на телефон.

В СМИ периодически появляются новости о том, что за халатность привлекают врачей, которые неправильно применяли медпрепараты, отказались принять экстренного пациента, недостоверно установили диагноз, несвоевременно оказали помощь и т.д. На самом деле случаев недовольства врачебной деятельностью в десятки раз больше, чем публикуется в информационных новостях. Доказать вину недобросовестного медика непросто, как раз здесь и пригодятся копии и фотографии тех документов, которые хранятся в медицинской карте.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина

Перечень ситуаций, когда согласия пациента или законных представителей отсутствует, но несмотря на это лечение, диагностика и другие манипуляции осуществляются, содержится в п. 9 статьи 20 ФЗ-323:

медвмешательство носит характер экстренной помощи необходимости ввиду угрозы жизни человека – к примеру, если произошла остановка сердца.
состояние больного не позволяет выразить согласие или отказ. К примеру, когда пациент находится в коме: естественно, он не может из-за своего состояния высказать мнения.
состояние ребенка критическое, а законные представители не имеют возможности выступить в защиту интересов несовершеннолетнего. К примеру, если у ребенка зафиксирована потеря сознания, а родителей рядом не оказалось.
в отношении тех, кто болеет опасными для окружающих заболеваниями. Перечень таких болезней утвержден в Постановлении Правительства РФ № 715 от 01.12.2004. Среди них – туберкулез, ВИЧ, гепатит В и С, малярия, холера и др. Согласно изменениям, принятым 30.01.2020, новая коронавирусная инфекция также входит в перечень болезней, представляющих опасность для жизни человека.
в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Правила оказания медуслуг таким людям, в том числе в недобровольном порядке, содержатся в отдельном Федеральном законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
в отношении граждан, совершивших общественно опасные деяния и преступления. По постановлению суда к ним могут быть применены принудительные меры медхарактера.
при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертиз.

Решение о медицинском вмешательстве без выраженного согласия гражданина принимается консилиумом врачей. Закон допускает возможность принятия решения медработником единолично – к примеру, лечащим или дежурным врачом, если консилиум собрать невозможно.

Данные о медвмешательстве заносятся в документацию пациента, руководитель отделения или медорганизации, а также близкие больного об этом уведомляются.

Как можно отказаться от врача

Как мы уже писали, одним из прав пациента является выбор врача или медицинского учреждения. Получается, что мы можем лечиться в любое поликлинике города, независимо от «прописки». Действительно, это так, но существуют некоторые нюансы.

Первичная медико-санитарная помощь, в соответствии со статьей 33 Закона, является основным видом медицины: это мероприятия по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболевших граждан. Оказание такого вида помощи по умолчанию организовано в соответствии с разделением территории города на административные участки. К примеру, улицы Грибоедова, Ленина, Родниковой обслуживаются поликлиникой № 3, ряд других улиц – поликлиникой № 2 и так далее. Первичная врачебная помощь оказывается терапевтами и педиатрами, специализированная – узкими специлистами.

Дело в том, что ст. 21 Закона предусматривает возможность выбора в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи 1 раз в год. Другими словами, если у больного полис ОМС, то он не вправе постоянно менять врачей или поликлинику прикрепления, а только один раз в календарный год. Чаще – только при переезде.

Кроме того, в данной норме предусмотрено, что должно быть согласие врача, которого выбрал пациент. Когда участок слишком удален или нагрузка слишком высока, врач на законных основаниях может отказаться от стороннего пациента. Исключения составляют ситуации, когда требуется неотложная помощь.

Таким образом, для получения первичной медико-санитарной помощи человек может выбрать медчуреждение один раз в год, и в этом учреждении также один раз в год осуществляется выбор врача-терапевта или педиатра посредством подачи заявления на имя руководителя (главного врача).

Специализированная помощь (узкие специалисты: невролог, травматолог, уролог и т.д.) оказывается по направлению педиатра или терапевта, в том числе и в другие организации (к примеру, если нужного специалиста в этой поликлинике нет).

При выборе врача или медицинской организации пациенты или их представители дают информированное добровольное согласие или отказ на определенные виды медицинского вмешательства (перечень утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н):

опрос на предмет жалоб, анамнеза;
осмотр (включая методы: пальпация, перкуссия, риноскопия, перкуссия фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное и ректальное исследования);
антропометрические исследования (рост, вес);
измерение температуры;
измерение артериального давления;
исследование состояния органов зрения и слуха;
исследование нервной системы;
лабораторные исследования;
электрокардиография, пневмотахометрия, кардиотокография и другие функциональные исследования;
рентгенологические исследования, включая флюорографию;
УЗИ-исследования;
введение инъекций;
медицинский массаж и ЛФК.

Согласие действует на весь период, в течение которого гражданин наблюдается в клинике.

Полный отказ означает, по сути, что пациент отказывается от всех услуг медучреждений, то есть прекращает с ней правоотношения. Допустим частичный отказ – к примеру, если на лабораторные исследования пациент согласен, а на диагностику ультразвуком – нет.

Если у Вас есть вопросы по теме статьи, пожалуйста, не стесняйтесь задавать их в комментариях. Мы обязательно ответим на все ваши вопросы в течение нескольких дней.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н “Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства” (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н
“Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства”

С изменениями и дополнениями от:

10 августа 2015 г., 17 июля 2019 г.

ГАРАНТ:

Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2022 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2022 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июня 2013 г.

Регистрационный N 28924

Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Приведены формы согласия на медвмешательство и отказа от него.

Согласие оформляется при первом обращении в медорганизацию. Перед его получением пациенту предоставляется доступная полная информация о целях и методах оказания медпомощи, о связанном с ней риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, в т. ч. о вероятности развития осложнений. Также сообщаются предполагаемые результаты медпомощи.

Если гражданин отказывается от медвмешательства, ему разъясняются возможные последствия такого решения, в т. ч. вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие подшивается в меддокументацию пациента и действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медорганизации.

Граждане вправе отказаться от одного или нескольких видов медвмешательств или потребовать их прекращения (за исключением некоторых случаев: например, это не касается лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и преступников).

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н “Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства”

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июня 2013 г.

Регистрационный N 28924

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в “Российской газете” от 5 июля 2013 г. N 145

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Минздрава России от 17 июля 2019 г. N 538н

Изменения вступают в силу с 30 августа 2019 г.

Приказ Минздрава России от 10 августа 2015 г. N 549н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Отказ от медицинского вмешательства

Имеет ли военнослужащий право отказаться от хирургического вмешательство ссылаясь на «Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177 н “Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства” и просить проведения военно-врачебной комисси?

Мне 17 лет, у меня есть 6 месячный ребёнок и я хочу написать отказ от медицинского вмешательства, когда я ложилась в больницу я уже подписала добровольное вмешательство врачей. Могу ли я теперь написать отказ от лечения в 17 лет?

Имеет ли право несовершенолетняя беременная на бесплатную медицинскую помощь при родах, если она добровольно написала заявление на отказ от медицинского вмешательства по ст 33.Отказ от медицинского вмешательства?

Могу ли я при прохождении планового медицинского осмотра (я муниципальный служащий) отказаться от маммографии на основании ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1?

Как заполнить отказ от медицинского вмешательства в школе?

Имеет ли право несовершеннолетняя отказаться от медицинского вмешательства (сдача анализов, госпитализация) с предупреждением о последствиях-врачом в женской консультации по статье 33”Отказ от медицинского вмешательства”

Моя дочь учится в 8 классе. В школе регулярно проводятся диспансеризации. При этом согласия родителей или самого подростка на медицинское вмешательство никто не спрашивает. Насколько мне известно по законам О законодательстве РФ об охране здоровья граждан и О ПРАВОВЫХ ОСНОВАХ БИОЭТИКИ И ГАРАНТИЯХ ЕЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ” необходимо либо согласие подростка или родителей, либо отказ от медицинского вмешательства. Скажите, пожалуйста, имеют ли родители право написать письменный отказ от всех видов медицинского вмешательства? Порой, врачебная деятельность разных врачей может просто нанести моральный вред детям (и такие случаи бывали). На какие законы опираться при отказе от мед. вмешательства? Имеет ли право ребёнок не приходить диспансеризации?

Заранее благодарю за ответ.

Разберите мне пожалуйста статьи 20-23 федерального закона РФ: согласие медицинского вмешательства и отказ от него?

Пожалуйста, основы законодательства 5487-1 в силе.

Хочу написать отказ в детский сад от медицинского вмешательства, ст. 33. Термометрия.

Хочу написать заявление на отказ от медицинского вмешательства. В Министерство здравоохранения. Как это сделать? Знаю, что это возможно.

Школа в страхе от Роспотребнадзора и делает ошибки!

Отстранение детей без манту вряд ли законно!

Манту не является прививкой, поэтому положения Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 07.03.2018) “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” о праве на отказ от иммунопрофилактики тут не применимы.

Должны применяться положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства”

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

Не могут отстранить от занятий в школе по такому основанию, когда есть прививки у ребенка, но нет манту.

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства

Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», помимо права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, закреплено другое базовое право пациента — право на отказ от медицинского вмешательства.

В настоящей статье детально рассмотрены положения нормативно-правовых актов Российской Федерации, устанавливающие право пациента на отказ пациента от медицинского вмешательства, а также описан порядок отказа и случаи, когда отказ от медицинского вмешательства с точки зрения закона недопустим.

Лица, имеющие право давать отказ от медицинского вмешательства

Согласно части 3 статьи 20 Закона № 323-ФЗ отказ от медицинского вмешательства дается следующими категориями лиц:

непосредственно потенциальным пациентом;
одним из родителей или иным законным представителем (опекуном, усыновителем или попечителем) потенциального пациента.

Законом № 323-ФЗ четко определен круг лиц, в отношении которых отказ от медицинского вмешательства дает законный представитель. Отметим, что круг таких лиц совпадает с кругом лиц, в отношении которых законные представители дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Итак, перейдем к их перечислению:

несовершеннолетние пациенты в возрасте до 15-ти лет (или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте до 16-ти лет);
несовершеннолетние пациенты в возрасте до 18 лет на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека;
лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, если такие лица по своему состоянию не способны дать отказ от медицинского вмешательства;
несовершеннолетние больные наркоманией при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетних в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.

Особые требования закона

Закон № 323-ФЗ особым образом защищает права пациентов, в отношении которых со стороны их законных представителей следует отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения их жизни.

Согласно части 5 статьи 20 указанного Закона при отказе одного из родителей (иного законного представителя) от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни пациента, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.

Кроме того, законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

От чего отказываться?

Исходя из положений Закона № 323-ФЗ, пациент (законный представитель) имеет право отказаться от медицинского вмешательства на любом его этапе (потребовать его прекращения), в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на него.

Кроме того, отказ от медицинского вмешательства может быть полным (отказ от любых медицинских услуг) или частичным (отказ от какой-либо отдельной медицинской услуги).

Право пациента на полный или частичный отказ от медицинских вмешательств (медицинского вмешательства) закреплено в пунктах 9 и 10 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н (далее — Порядок).

Однако отметим, что действие Порядка распространяется только на те медицинские организации, которые реализуют программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи . Но, несмотря на это, иные медицинские организации во взаимоотношениях с пациентами часто используют формы согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, утвержденные Порядком.

Таким образом, фактически все медицинские организации (как те, которые реализуют программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и те, которые ее не реализуют), исходят из того, что отказ от медицинских вмешательств может быть как полным, так и частичным. В первом случае, отношения между пациентом и медицинской организацией зачастую просто прекращаются.

Информация о последствиях отказа

При отказе от медицинского вмешательства пациенту (его законному представителю) в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Логично предположить, что такие разъяснения должен давать медицинский персонал медицинской организации (в частности, лечащий врач пациента).

Кроме того, на практике последствия отказа от медицинского вмешательства прописываются в бланке отказа от медицинского вмешательства.

Оформление отказа от медицинского вмешательства

Отказ от медицинского вмешательства с 1 января 2013 года (с даты вступления в силу Закона № 323-ФЗ) оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (далее — Порядок), а также форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н.

Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.

Еще раз обратим внимание, что порядок и форма отказа, утвержденные приказом № 1177н, обязательны не для всех медицинских организаций, а только для тех, кто реализует программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Остальные же медицинские организации вправе иначе реализовывать положения Закона № 323-ФЗ.

Важно! С 01.01.2018 информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде (один из вариантов):

документа на бумажном носителе , подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником;
электронного документа , подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, не достигшего возраста 15 лет (или лица, больного наркоманией, не достигшего возраста 16 лет), может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе .

Данные нововведения связаны с изменением части 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ (изменения внесены Федеральным законом от 29.07.2017 № 242-ФЗ).

Однако, не менее важно, что в настоящее время не внесено соответствующих поправок в порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (приказ Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н).

Факультет медицинского права также отмечает, что оформление такого документа в электронной форме, скорее всего, не приведет к большим переменам в здравоохранении, в первую очередь, по причине сложности процедуры подписания подобного документа. Вероятно, что развитие отказа от медицинского вмешательства в виде электронного документа возможно в крупных городах, да и то не во всех случаях, так как не каждый пациент имеет электронную подпись или имеет желание пройти процедуру получения электронной подписи.

Платные медицинские услуги

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 22 Правил в случае отказа потребителя после заключения договора платного оказания медицинских услуг от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Необходимо также учитывать то, что при заключении договора оказания платных медицинских услуг потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ потребителя от заключения договора на оказание платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Недопустимые случаи отказа от медицинского вмешательства

Отдельно остановимся на законодательно оговоренных случаях, когда медицинское вмешательство осуществляется без согласия гражданина (т.е. отказ от медицинского вмешательства не принимается). Этому посвящена часть 9 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

Согласно указанной норме медицинское вмешательство без согласия гражданина (законного представителя) допускается:

если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715);
в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

В первых двух случаях решение о медицинском вмешательстве принимается либо консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом, либо судом.

В иных случаях решение о медицинском вмешательстве принимается судом в законодательно установленном порядке.

Страница отображения – Прокуратура Ставропольского края

Правовые вопросы медицинского вмешательства. Согласие и отказ.

27 октября 2022, 12:10

Здоровье человека – важная составляющая его жизни. Каждый человек хочет быть здоровым. Для этого и зарядку по утрам делает и воду пьет, и старается спать побольше. Однако, все эти меры на пути к здоровому образу жизни, к сожалению, не дают гарантий от болезней. Все мы хоть раз в жизни обращались к врачам.

Что такое медицинское вмешательство?

Понятие «медицинское вмешательство» содержится в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Медицинское вмешательство – это любая манипуляция, выполняемая медицинским работником в отношении пациента, а также любые виды медицинских обследований, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность (ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Как только Вы зашли в кабинет врача, любые действия доктора или медицинской сестры относительно Вас и Вашего здоровья – это медицинское вмешательство. Например, врач расспрашивает Вас о жалобах, смотрит горло, измеряет давление, назначает лечение или дополнительное обследование – всё это медицинское вмешательство, или медицинские услуги.

На приеме у врача медсестра просит пациента расписаться рядом со штампиком с фразой «С лечением согласен». Что это означает?

Необходимым и обязательным предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство.

Подписываясь под фразой «с лечением согласен», мы подтверждаем, что врач в доступной для понимания форме, то есть понятными словами, рассказал полную информацию о целях и методах оказания медицинской помощи конкретно нам, о методах диагностики и лечения, рассказал о диагнозе, и чем он опасен и как влияет на наш организм, о видах лечения заболевания, почему он выбрал именно это лечение, о возможном риске и возможных вариантах лечения и их последствиях, о побочных действиях лекарств, которые он назначил, а также о предполагаемых результатах лечения.

А что делать, если врач этого не сделал?

У Вас есть право пациента потребовать у врача данную информацию. Информация о медицинском вмешательстве должна носить исчерпывающий характер, то есть вопросов у пациента после приема врача остаться не должно.

Могут ли подростки сами давать согласие на медицинское вмешательство?

За несовершеннолетних дают свое согласие на медицинское вмешательство законные представители. Это родители, усыновители, опекуны, попечители. Бабушки, дедушки, тёти, дяди не относятся к категории законных представителей и дать согласие на медицинское вмешательство не могут. Подростки, которым уже исполнилось 15 лет, могут самостоятельно дать согласие на медицинское вмешательство.

Что делать, если человек возражает против лечения? Врач дает направление в стационар, а пациент отказывается, мотивируя это тем, что ему лучше будет дома.

Согласно закону, гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В этом случае врач обязан в доступной форме разъяснить возможные последствия такого отказа. Отказ от проведения медицинского вмешательства, так же как и согласие на него, должен содержаться в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, либо формируется в форме электронного документа.

Можно ли отказаться от профилактической прививки (вакцинации)?

Вакцинация (профилактическая прививка) является одним из видов медицинских вмешательств. Сейчас многие родители отказываются от прививок для своих детей, ссылаясь на высокую токсичность вакцин, на побочные эффекты.

Есть список противопоказаний от вакцинации, утвержденный Главным государственным санитарным врачом РФ (сильные аллергические реакции, осложнения на предыдущее введение вакцины, иммунодефицитные состояния, поражения нервной системы, обострение хронического заболевания). Если есть подобные противопоказания – врач не имеет права допустить вас и вашего ребенка до вакцинации.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель, вправе отказаться от вакцинации. Отказ от проведения медицинского вмешательства, в том числе профилактических прививок, должен содержаться в медицинской документации гражданина. При отказе от вакцинации гражданину, одному из родителей или иному законному представителю указанных выше лиц в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Какие последствия отказа от вакцинации?

К примеру, отсутствие профилактических прививок влечет:

– запрет на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ, требует конкретных профилактических прививок;

– временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

– что касается взрослых, то это может быть даже отказ в приеме на работу или отстранение гражданина от работы, выполнение которой связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, что в этой связи требует обязательного проведения профилактических прививок (перечень таких работ утверждается федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством РФ). Это работа в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, работа с живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний, работа с больными инфекционными заболеваниями, работа с кровью и биологическими жидкостями человека, работа по отлову и содержанию безнадзорных животных и другие.

Могут ли возникнуть проблемы при поступлении ребенка в сад, если у него нет прививок?

Если у ребенка нет прививок, могут возникнут сложности при поступлении в детский сад. Особую важность имеет туберкулиновая проба. Дети, туберкулинодиагностика которых не проводилась (то есть не ставились пробы Манту), допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. Кроме того, если ребенку в саду поставили пробу Манту и медицинским работником дано направление на консультацию в противотуберкулезный диспансер, то ребенка в сад могут не допустить при отсутствии заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом.

Что делать, если человек по состоянию здоровья не может дать согласие на медицинское вмешательство?

Медицинское вмешательство без получения информированного добровольного согласия допускается в следующих случаях:

– если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека (например ситуации с ДТП, когда пострадавший без сознания);

– в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (по решению суда больные туберкулезом принудительно госпитализируются);

– в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, когда психически больные люди опасны для себя и для окружающих (по решению суда они госпитализируются в диспансеры закрытого типа);

– при проведении судебно-медицинской и (или) судебно-психиатрической экспертизы.