Методическое письмо по реанимации новорожденных

Психологическая помощь семье
при несбывшихся надеждах
рождение недоношенного ребенка, особого ребенка, утрата ребенка

Психологическая помощь семье
при несбывшихся надеждах
рождение недоношенного ребенка, особого ребенка, утрата ребенка

Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

I. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале необходимо строго соблюдать определенную последовательность действий.
1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
2. оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3. восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
4. восстановление адекватного дыхания;
5. восстановление адекватной сердечной деятельности;
6. введение медикаментов.
Б. B процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться правила – при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
1. прогнозирование необходимости реанимации;
2. готовность персонала и оборудования к проведению реанимации.

II. Прогнозирование необходимости реанимации.
А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
Антенатальные факторы риска:
поздний гестоз;
сахарный диабет;
гипертензивные синдромы;
резус-сенсибилизация;
мертворожденные в анамнезе;
материнская инфекция;
кровотечения во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
перенашивание беременности;
многоплодная беременность;
задержка внутриутробного развития плода;
употребление матерью наркотиков и алкоголя;
применение у беременной некоторых лекарств (магния сульфата, адрсноблокаторов, резерпина) и др.

Интранаталъные факторы риска:
преждевременные роды;
запоздалые роды;
кесарево сечение;
патологические предлежания и положения плода;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
выпадение петель пуповины;
нарушение сердечного ритма у плода;
применение общего обезболивания;
аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды);
наличие мекония в околоплодных водах;
инфекция в родах и др.

Готовность персонала и оборудования к проведению реанимационных мероприятий.
А. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:
1. создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого);
2. подготовку всего реанимационнoгo оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию;
3. обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.
Б. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

Цикл “оценка – решение – действие”.
А. Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов “оценка – решение – действие”.
Б. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельного дыхания, сердцебиения (частота сердечных сокращений), пульсации пуповины, произвольных движений мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов, Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1 минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
В. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1 и 5 минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20 минуты жизни.

III. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, перечислены ниже:
1. Начальные мероприятия. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.
1. При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
2. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
3. Насухо вытереть его теплой пеленкой.
4. Убрать влажную пеленку со столика.
5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
6. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!).
7. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ НЕ БОЛЕЕ 20 СЕКУНД.
Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные).
1. При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10 Fr (№10).
2. Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
3. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.
6. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электронасосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
9. Убрать влажную пеленку со столика.

NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ БОЛЕЕ 40 СЕКУНД.
1. Первая оценка состояния ребенка после рождения.
А. Оценка дыхания.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. отсутствует (первичное или вторичное апноэ) – начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
2. самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа “gasping”, или нерегулярное, поверхностное) – начать ИВЛ;
3. самостоятельное регулярное – оценить частоту сердечных сокращений.

Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:
аускультация сердечных тонов,
пальпация верхушечного толчка,
пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).
Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту – проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС;
2. ЧСС более 100 ударов в 1 минуту – оцените цвет кожных покровов.
В. Оценка цвета кожных покровов.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп – наблюдать. Если все нормально – приложить к груди матери;
2. цианотичные кожа и видимые слизистые – проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

1. Искусственная вентиляция легких.
А. Показания к ИВЛ.
ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:
самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ);
самостоятельное дыхание неадекватное (типа “gasping”, нерегулярное, поверхностное).
Б. Техника ИВЛ.
ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

1. ИВЛ через лицевую маску.
а) Перед началом ИВЛ:
проверьте исправность дыхательного мешка,
подключите его к источнику кислорода, оптимально – через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,
выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором),
уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
б) Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней – на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.
в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания – 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),
концентрация кислорода в газовой смеси – 90-100%,
количество пальцев, участвующих в сжатии метка – минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
длительность начального этапа вентиляции – 15-30 секунд.

1. Желудочный зонд.
а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут.
б) Используйте стерильный желудочный зонд № 8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребёнка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
2. Ротовой воздуховод.
а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
двусторонняя атрезия хоан,
синдром Пьера-Робена,
невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
б) В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один – для доношенных, другой – для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки: манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

1. ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
а) Показания к интубации трахеи:
подозрение на диафрагмальную грыжу,
аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи,
неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты,
апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
б) Перед интубацией трахеи:
проверьте исправность дыхательного мешка,
подключите его к источнику кислорода,
приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку,
уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
в) Выполните интубацию трахеи.
г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания – 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха – 0,7 с),
концентрация кислорода в газовой смеси – 90-100%,
количество пальцев, участвующих в сжатии мешка – минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30-40 см вод. ст., а при последующих – поддерживать его в пределах 15-20 см вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см вод. ст. – при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод.ст.:
при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задавать из расчета 6 мл/кг.
длительность начального этапа вентиляции – 15-30 секунд.
В. Дальнейшие действия.
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС, как это указано и п.2.Б.
1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту – продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов (см. п.2.В.).

Читайте также:  Принадлежность к виду юридического лица

Этапы и методы реанимации новорожденных в родзале

Особенности родов у женщин с осложнением беременности

При поступлении роженицы в медицинское учреждение родовспоможения акушеры-гинекологи обязательно изучают историю. Специалистам необходимо ознакомиться с акушерским анамнезом, результатами последних обследований, а также состоянием плода. Если есть перспектива рождения ребенка с осложнениями, в родзале обязательно присутствуют реаниматологи и неонатологи.

Реанимация новорожденных при отсутствии дыхания выполняется не более 10 минут

Состояние новорожденного малыша оценивается по четырем критериям:

  • количество сердечных сокращений в минуту – измеряется количество за 6 секунд и умножается на 10;
  • дыхательная активность;
  • двигательная активность;
  • пульсирующая пуповина.

Если все показатели жизни отсутствуют, то младенец считается мертворожденным. В противном случае проводится реанимация новорожденных.

Первичная реанимация: показания и подготовка

Главным показанием для проведения реанимационных мероприятий является отсутствие сердцебиения или дыхания. Если хотя бы один из оценочных критериев положителен, медики принимают меры для спасения ребенка.

На этапе подготовки реаниматологи укладывают новорожденного на подогреваемый стол с наклоном в 15 градусов. Голова малыша должна располагаться ниже, чем туловище. Важно тщательно обтереть ребенка от слизи и влаги, чтобы манипуляции были точными, а руки не соскальзывали с тельца новорожденного.

Очищение дыхательных путей при асфиксии

Этапы реанимационных мероприятий начинаются с аспирации. Процедура необходима новорожденным, у которых в процессе родов в нижних и верхних дыхательных путях скопилась слизь.

Первичная реанимация предполагает очищение дыхательных путей от слизи

Алгоритм действий реаниматолога для аспирации:

  1. в полость носа или рта вводится тонкая трубка-катетер;
  2. с помощью аспирационного прибора выполняется забор содержимого дыхательных путей;
  3. при необходимости процедура повторяется.

Особенно важно выполнять аспирацию, если в околоплодной жидкости присутствует меконий. После завершения процедуры необходима тактильная стимуляция. Для этого врач аккуратно хлопает по стопе и спинке малыша.

У недоношенных детей тактильная стимуляция не выполняется.

Продолжительность первого этапа не должна превышать 20 секунд. Если в результате выполненного алгоритма у ребенка восстановился пульс, появилось стабильное дыхание, а кожные покровы стали розовыми, реанимацию прекращают.

Применение аппарата ИВЛ

Использование аппарата искусственной вентиляции легких необходимо, если после проведения первого этапа состояние ребенка не улучшилось. При поверхностном дыхании, сохранении бледности кожных покровов и пульсе менее 100 ударов в минуту переходят ко второму шагу.

  1. ручной аппарат ИВЛ прикладывается к лицу со стороны области переносицы;
  2. через устройство подается воздушная смесь с содержанием кислорода концентрацией 60%;
  3. в течение 15 секунд выполняется 10 искусственных вдохов.

Продолжительность второго этапа реанимации не превышает 30 секунд. По прошествии данного времени необходимо оценить состояние младенца. Мероприятия прекращают, если сердечная мышца сокращается со скоростью 100 ударов в минуту и более, а также стабилизируется дыхание и появляется двигательная активность. Если ЧСС не превышает 80, переходят к следующему шагу.

Сердечно-легочная реанимация

Более серьезные методы борьбы за жизнь используются на третьем шаге реанимационных мероприятий. Действия специалистов направлены на восстановление сердечной деятельности и подержание гемодинамики.

Этапы реанимационных мероприятий строго оговорены

Алгоритм для врача:

  1. большой палец одной руки накладывается на другой и располагается в зоне мечевидного отростка;
  2. кисти рук обхватывают тельце и заводятся за спинку малыша;
  3. массаж сердца осуществляется двумя сжатиями в секунду на глубину до 2 см.

Вместе с массажем сердца продолжается легочная реанимация. На три нажатия выполняется один вдох аппаратом со 100% кислородом. Продолжительность данного этапа составляет 60 секунд. При видимых улучшениях состояния массаж сердца прекращают, а ИВЛ оставляют до стабилизации самостоятельного дыхания.

Если в течение минуты после начала сердечно-легочной реанимации состояние младенца не улучшается, специалисты принимают решение о проведении лекарственной терапии.

Интенсивная терапия лекарственными средствами

Данный этап реанимационных мероприятий сочетает в себе искусственную вентиляцию легких, массаж сердца, а также использование медикаментов. Препараты выбираются в соответствии с состоянием малыша, его массой тела и возрастом внутриутробного развития.

Основным средством лекарственной помощи является адреналин. Его вводят при помощи инъекции не чаще одного раза в пять минут. При необходимости могут использоваться медикаменты для восполнения циркулирующей крови. Антагонисты опиоидных рецепторов применяются, если во время родовой деятельности женщине были введены наркотические вещества – такие препараты могут стать причиной угнетения дыхания у новорожденных.

Оценка эффективности реанимационных мероприятий в родзале

На каждом этапе реанимационных мероприятий реаниматологи и неонатологи оценивают состояние новорожденного ребенка. Полученные данные о пульсе, частоте сердечных сокращений, цвете кожных покровов и двигательной активности дают возможность принимать последующие действия.

Как только состояние младенца стабилизировалось, реанимацию прекращают. Если восстановить работу жизненно важных органов младенца не удается, его переводят в палату интенсивной терапии и подключают к аппаратуре.

Если через 10 минут после начала реанимационных действий у ребенка отсутствуют признаки жизни, мероприятия завершают.

Прогноз для ребенка после реанимации

Прогноз для ребенка, которому понадобились реанимационные мероприятия, дается индивидуально. Чем быстрее восстановилась активность жизненно важных органов и стабилизировалось состояние, тем лучше. При длительном кислородном голодании мозга происходит нарушение биологических процессов в организме. В дальнейшем это может привести к неврологическим проблемам и даже стать причиной инвалидизации.

Женщинам во время беременности важно выполнять врачебные назначения и проходить регулярные обследования. Современные диагностические методы позволяют определить возможные проблемы у ребенка еще до момента родов. Если есть перспектива того, что новорожденному понадобится реанимация, для родоразрешения выбираются соответствующие клиники. Областные и региональные перинатальные центры имеют хорошую аппаратуру и квалифицированных специалистов. Благодаря этому появляется возможность сохранить жизнь даже глубоко недоношенным детям. С помощью быстрой реакции и четкого соблюдения этапов реанимации можно избежать серьезных проблем в будущем.

Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии. Приказ № 372.

Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии. Приказ № 372.

1.Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):

1) При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером 2) Сразу после рождения ребенка зафиксировать время

3) В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.6) Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.

Оценка дыхания.
1) Отсутствует(первичное или вторичное апноэ) – начать искусственную вентиляцию легких(ИВЛ).
2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа “gasping”,или нерегулярное, поверхностное) – начать ИВЛ.
3) Самостоятельное регулярное – оценить частоту сердечных сокращений.
Б. Оценка частоты сердечных сокращений.
1) ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту – проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС.
2) ЧСС более 100 ударов в 1 минуту -оцените цвет кожных покровов
В. Оценка цвета кожных покровов.
1) Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп – наблюдать. Если все нормально – приложить к груди матери.
2) Цианотичные кожа и видимые слизистые – проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

ИВЛ:- частота дыхания – 40 в 1 минуту (10вдохов за 15 секунд),- длительность начального этапа вентиляции – 15-30 секунд.

Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.
ДАЛЬНЕЙИЕ ДЕЙСТВИЯ
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС

При ЧСС выше 80 ударов в минуту – продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покрово.
2) При ЧСС менее 80 ударов в минуту – продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
1) С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти.
2) С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней 1/3 (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1.5-2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду). Оценка эффективности через 30 сек:
2) При ЧСС выше 80ударов в минуту – прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
2) При ЧСС ниже 80ударов в минуту – продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску – выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
А. Показания к лекарственной терапии:
1) ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2) Сердцебиения отсутствуют.
Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1) Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
2) Растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: – альбумин 5% – изотонический раствор натрия хлорида – раствор “Рингер – лактат”.
3) 4% раствор натрия гидрокарбоната.
В. Способы введения лекарств.
1) Через катетер в пупочной вене.
а) Через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин

ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
А. Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют).
Б. Положительный эффект от реанимационных мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца. В дальнейшем, комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии.
В. По окончании реанимационных мероприятий необходимо заполнить “Карту реанимации новорожденного в родильном зале”.

Процессы самоочищения влагалища, их значение, степени чистоты влагалища.

Защитная функция

Важной является также барьерная функция влагалища и способность его к самоочищению.

Как уже говорилось выше, влагалище покрыто слоями плоских клеток — многослойным плоским эпителием, который постоянно поддерживается во влажном состоянии благодаря влагалищному отделяемому. Оно имеет белый цвет, состоит из клеток влагалищного эпителия, лактобацилл, имеет нейтральный запах и кислую среду. Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища преграждает путь болезнетворным микробам в подлежащие ткани.

Особое значение имеет способность влагалища к самоочищению, этот процесс регулируется яичниками, выделяющими женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Под влиянием эстрогенов в клетках многослойного плоского эпителия синтезируется вещество гликоген, из которого затем образуется молочная кислота. Процесс образования молочной кислоты из гликогена происходит при участии молочнокислых бактерий (палочек Додерляйна), при этом влагалищная среда поддерживается в кислом состоянии (рН колеблется от 3,8 до 4,5).

Во влагалище здоровой женщины содержатся преимущественно палочки Додерляйна, а также небольшое количество других микроорганизмов, в том числе стафилококков, стрептококков, дрожжевых грибков, анаэробов. Кислая среда здорового влагалища не позволяет размножаться другим микроорганизмам, даже возбудители гонореи и трихомониаза могут в небольших количествах присутствовать во влагалищной микрофлоре, не приводя к развитию инфекции [3] .

Выводящая функция

К функциям влагалища относится выведение из организма физиологических влагалищных выделений. Влагалищные выделения состоят из слизи канала шейки матки, секрета желез влагалищной части матки, секрета желез влагалища и смеси нормальной микрофлоры влагалища с отмершими клетками вагинального эпителия. В норме секреция физиологических выделений достигает до 2 мл в сутки. Количество их может меняться в зависимости от фазы менструального цикла. В норме они представляют собой прозрачные или молочного цвета выделения равномерной консистенции без запаха. В период менструации, влагалище служит для выведения менструальных выделений.

Степени чистоты влагалища

Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям – из прямой кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠ ), другой – по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

Читайте также:  С какого возраста можно ездить на мопеде

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

– I степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

– II степень – лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

– III степень – лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

– IV степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвёртая степени свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, то есть о развитии первичного или вторичного кольпита различного генеза.

Зачатие

Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, нарушение овуляции. Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности 1. Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Роды

Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях — например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль.

У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты — ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.

Послеродовой период

С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним — неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до “исходных” размеров), инфекционные заболевания.

Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии. Приказ № 372.

1.Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):

1) При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером 2) Сразу после рождения ребенка зафиксировать время

3) В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.6) Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.

Оценка дыхания.
1) Отсутствует(первичное или вторичное апноэ) – начать искусственную вентиляцию легких(ИВЛ).
2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа “gasping”,или нерегулярное, поверхностное) – начать ИВЛ.
3) Самостоятельное регулярное – оценить частоту сердечных сокращений.
Б. Оценка частоты сердечных сокращений.
1) ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту – проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС.
2) ЧСС более 100 ударов в 1 минуту -оцените цвет кожных покровов
В. Оценка цвета кожных покровов.
1) Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп – наблюдать. Если все нормально – приложить к груди матери.
2) Цианотичные кожа и видимые слизистые – проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

ИВЛ:- частота дыхания – 40 в 1 минуту (10вдохов за 15 секунд),- длительность начального этапа вентиляции – 15-30 секунд.

Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.
ДАЛЬНЕЙИЕ ДЕЙСТВИЯ
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС

При ЧСС выше 80 ударов в минуту – продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покрово.
2) При ЧСС менее 80 ударов в минуту – продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
1) С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти.
2) С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней 1/3 (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1.5-2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду). Оценка эффективности через 30 сек:
2) При ЧСС выше 80ударов в минуту – прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
2) При ЧСС ниже 80ударов в минуту – продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску – выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
А. Показания к лекарственной терапии:
1) ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2) Сердцебиения отсутствуют.
Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1) Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
2) Растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: – альбумин 5% – изотонический раствор натрия хлорида – раствор “Рингер – лактат”.
3) 4% раствор натрия гидрокарбоната.
В. Способы введения лекарств.
1) Через катетер в пупочной вене.
а) Через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин

ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
А. Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют).
Б. Положительный эффект от реанимационных мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца. В дальнейшем, комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии.
В. По окончании реанимационных мероприятий необходимо заполнить “Карту реанимации новорожденного в родильном зале”.

Алгоритм действий при реанимации новорожденных и недоношенных

• Реанимацию доношенных новорожденных лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100% кислорода. Подачу кислорода регулируют посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируют в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке ребенка (обычно на запястье или ладони):

✧ пульсоксиметрия позволяет своевременно диагностировать развитие гипоксии;

✧ расчет уровня насыщения крови кислородом (сатурации) – соотношение количества НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах, производят по формуле:

Норма показателя сатурации для здорового человека составляет 95,98%, минимальная – 89-90%.

• Аспирация (в том числе с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением.

• Новорожденным, у которых остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, реанимацию осуществляют с использованием соотношения компрессия/вдох 15:2.

• Новорожденным вентиляцию легких рекомендуют выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки (без чрезмерного давления у недоношенных детей).

• При необходимости перемещения (транспортировки) недоношенных новорожденных в дыхательных путях поддерживают постоянное положительное давление.

• В случае, если вентиляция с помощью лицевой маски либо интубация трахеи не приносит результата или неосуществима, показано использование ларингеального масочного воздуховода.

• Компрессию грудной клетки можно проводить двумя разными способами:

✧ с помощью двух рук: обе ладони располагают под спиной новорожденного, а подушечки больших пальцев – на нижней трети грудины;

✧ с помощью одной руки: давление осуществляют указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины;

✧ сжатие грудной клетки производят на глубину, равную примерно трети переднезаднего размера грудной клетки.

• При СЛР по возможности проводят контроль содержания СО2 в выдыхаемом воздухе методом капнографии или колориметрии (подтверждение положения ЭТТ у новорожденного, отслеживание эффективности компрессионных сжатий грудной клетки).

• После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить три параметра:

✧ уровень оксигенации (пульсоксиметрия).

• Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 мин.

• Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 мин отсутствия сердечных сокращений у новорожденного следует принимать с учетом следующих факторов:

✧ предполагаемая причина остановки сердца (врожденная патология);

✧ гестационный возраст; ✧ наличие или отсутствие осложнений; ✧ возможность применения терапевтической гипотермии.

Согласно Рекомендациям Европейского совета реаниматологов в редакции 2010 г. последовательность СЛР у детей грудного возраста (1-12 мес) изменена с A-B-C на C-A-B.

Алгоритм действий при базовой реанимации детей грудного возраста(1-12 мес жизни)

• Если грудной ребенок находится без сознания и не дышит или задыхается, у медицинского работника есть 10 с на проверку пульса (на плечевой артерии).

• Если в течение 10 с пульс не будет обнаружен или нет уверенности в его наличии, приступают к компрессионным сжатиям грудной клетки.

• СЛР грудных детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки (а не с искусственного дыхания!):

✧ 30 компрессий, если помощь оказывается одним реанимирующим, – соотношение компрессия/вдох 30:2;

✧ 15 компрессий, если помощь оказывается двумя медицинскими работниками, – соотношение компрессия/вдох 15:2.

• Детям 1-го года жизни компрессии грудины обычно выполняют одним-двумя пальцами на 1 см ниже межсосковой линии.

• Частота компрессий грудной клетки должна составлять не менее 100 сжатий в минуту.

• Для грудных детей глубина вдавливания должна составлять не менее трети диаметра грудной клетки – приблизительно 4 см.

• Компрессии грудной клетки должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, с минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких.

• Освободите дыхательные пути: откройте рот, убедитесь, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей (очистите при необходимости). Запрокиньте голову ребенка и поднимите подбородок (при подозрении на травму – выдвигание челюсти).

• ИВЛ с помощью аппарата Амбу (мешок Амбу) с лицевой маской и использованием 100% кислорода. При появлении самостоятельного дыхания кислород подают через маску в объеме 30-60% при его потоке до 6-8 л/мин.

• Для детей до 1-го года жизни используют специальный мешок Амбу; в случае его отсутствия можно использовать аппарат Амбу для взрослых, при этом объем одного вдоха равен объему кисти руки реанимирующего.

• При неэффективности ИВЛ с помощью аппарата Амбу показаны интубация трахеи, продолжение компрессий грудной клетки и ИВЛ.

• При подтверждении ФЖ или желудочковой тахикардии без пульса рекомендована немедленная дефибрилляция. Применяют стратегию однократных разрядов без увеличения их дозы – 4 Дж/кг (двухфазный импульс предпочтителен, но может быть использован и однофазный).

• В условиях работы специализированной выездной бригады СМП (перед госпитализацией в стационар, в ходе транспортировки) и в стационарных отделениях СМП во время СЛР для отслеживания эффективности компрессий грудной клетки в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения ЭТТ рекомендовано измерение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе методом капнографии или колориметрии.

Противопоказание к проведению СЛР наличие достоверных признаков биологической смерти ребенка.

Биологическая смертьможет быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин, и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов (письмо Минздрава РФ от 30.04.1997 № 10-19/148).

Основные признаки биологической смерти:

• достоверно установленное время отсутствия сердечной деятельности более 25 мин (в условиях нормотермии);

• наличие всех признаков клинической смерти;

• посмертный гипостаз в отлогих частях тела.

Основные признаки клинической смерти:

Читайте также:  Результаты интеллектуальной деятельности как объекты гражданских прав

• отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях;

Дополнительные диагностические признаки клинической смерти:

• расширение зрачков без реакции их на свет;

• изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз);

Организация отделения реанимации для новорожденных в родильном доме: результаты и проблемы

Рубрика: 9. Организация и управление здравоохранением

Дата публикации: 04.05.2015

Статья просмотрена: 821 раз

Библиографическое описание:

Костин, М. М. Организация отделения реанимации для новорожденных в родильном доме: результаты и проблемы / М. М. Костин, И. Д. Саблин, В. С. Ступак, А. С. Долока. — Текст : непосредственный, электронный // Медицина и здравоохранение : материалы III Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2015 г.). — Казань : Бук, 2015. — С. 89-91. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/154/8008/ (дата обращения: 10.04.2020).

В статье представлены оснащение, организация деятельности отделения реанимации для новорожденных, открытого в 2013 году в КГБУЗ «Городская больница № 7», г. Комсомольск-на-Амуре, а также результаты работы за 2014 год. На фоне разработанной системы маршрутизации пациентов продемонстрировано резкое снижение смертности новорожденных. Вместе с тем, выявлены ряд проблем организационного характера — повышение качества лабораторной диагностики, приобретение дыхательной аппаратуры высокого класса, предназначенных для длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) новорожденных, необходимость постоянной подготовки специалистов на центральных базах.

Ключевые слова: организация, отделение реанимации, новорожденый.

До 2012 года родильные дома РФ оказывали помощь беременным с 28 недель беременности. В связи с окончательным переходом на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения [1, с.4] первоочередной задачей здравоохранения является оказание помощи и сохранение здоровья каждой новой жизни с 22 недель. Для реализации этого в стране создана сеть перинатальных центров, разработана система маршрутизации, в родильных домах открыты отделения реанимации для новорожденных.

Одним из таких открытых отделений, стало реанимационное отделение для новорожденных КГБУЗ «Городская больница № 7», г. Комсомольск-на-Амуре. Следует отметить что родильное отделение данного стационара оказывает помощь III уровня сложности, является единственным стационаром, оказывающим помощь беременным, родильницам и новорожденным в сроках от 22 до 34 недель беременности в городе (общая численность населения 253 тыс. человек).

В составе отделения 11 коек — 5 коек для недоношенных и 6 коек реанимации и интенсивной терапии. Отделение состоит из двух палат, каждая из которых имеет два бокса, что предусматривает возможность циклического заполнения. В отделении осуществляется своевременные консультации специалистами смежных специальностей, проводится телеконсультации, широко используются компьютерные технологии. Врачи-неонатологи и реаниматологи принимают участие в акушерских консилиумах, обсуждают тактику ведения беременной и родоразрешения.

Основными проблемами в лечебной работе, потребовавшими немедленного разрешения при организации лечебного процесса, были обеспечение венозного доступа и проведение респираторной терапии новорожденных.

Венозный доступ при оказании неотложной помощи в неонатологии является большой проблемой из-за слишком тонкой периферической венозной сети, поэтому показания для катетеризации центральных вен у детей шире, чем у взрослых. Вместе с тем еще большие проблемы доставляет катетеризация центральных вен у глубоко недоношенных новорожденных с очень и экстремально низкой массой тела (О- и ЭНМТ).

Ввиду высокой вероятности осложнений при катетеризации подключичной вены, впервые в г.Комсомольск-на-Амуре была введена в практику установка центральных венозных рентгенконтрастных линий через периферический доступ, с последующим укрыванием места стояния катетера искусственной кожей. Данная методика сохраняет преимущества подключичного катетера, но в отличии от последнего не имеет осложнений, связанных с техникой катетеризации. Через такие венозные линии возможно успешное проведение парентерального питания, в том числе введение жировых эмульсий.

Единственным недостатком этой методики стоит считать высокую стоимость набора, что полностью компенсируется отсутствием необходимости терапии возможных осложнений обычной катетеризации центральной вены.

Тактика проведения ИВЛ является краеугольным камнем реаниматологии. К сожалению, в отделении пока отсутствуют аппараты высокого класса с анализом механики дыхания, комплайнса легочной ткани и резистентности дыхательных путей, исходя из которых возможно более приемлемая точная установка параметров вентиляции для данного больного. Наш опыт показывает, что подобная аппаратура способна в значительной степени повысить качество проводимой респираторной терапии.

Вместе с тем, в 2014г. ИВЛ проводилось 40 больным (3,03 % от общего числа родившихся), количество дней ИВЛ составило 266, лечение методом неинвазивной вентиляции постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) проводилась 26 больным, а количество дней составило 51.

В практику введено выполнение продленного раздувания легких, что снижает потребность в проведении ИВЛ у недоношенных новорожденных. Для этих целей приобретено 3 аппарата для ручной ИВЛ «Поток».

Также активно используется методика «INSURE», предусматривающая кратковременную интубацию трахеи для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции легких с последующим переводом на самостоятельное дыхание с СРАР [2, с.724]. Данная методика успешно проведена у 10 новорожденных и позволила избежать ИВЛ и, как следствие, снизило смертность в этой группе. Активно внедряется новая методика малоинвазивного введения сурфактанта, которая заключается в ведении препарата с помощью тонкого зонда, во время проведения СРАР. К сожалению, ввиду малого количества больных, проведенных с помощью этой технологии, предоставить достоверный анализ методики не представляется возможным.

Большой проблемой остается госпитальная инфекция при проведении ИВЛ. Нами проводится инфекционный мониторинг отделяемого из трахеи. Данный вид диагностики является малоинформативным, в то время как «золотым стандартом» является посев крови. К сожалению, в городе нет специального оборудования, позволяющего проводить анализ крови на микрофлору у новорожденных.

Для снижения частоты вентилятор-ассоциированных пневмоний в отделении используются одноразовые дыхательные контуры, с конца 2014 г. стали использовать закрытые аспирационные системы, что в совокупности дает снижении частоты осложнений ИВЛ и смертности.

Помимо интенсивной терапии новорожденных, в программу лечения при необходимости включается мероприятия, требующие проведения анестезиологического пособия. Последнее применяется при катетеризации центральных вен, плановых интубации трахеи, синхронизации больных с ИВЛ, оперативных вмешательствах. В отделении используется неингаляционный наркоз оксибутиратом натрия в сочетании с фентанилом и сибазоном. Для синхронизации больных с ИВЛ примененяли титрование фентанила.

В 2014 году в отделении были проведены операции кардиохирургического, нейрохирургического и абдоминально хирургического профиля, в том числе выездной бригадой ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г.Хабаровска. Проведение маршрутизации пациентов с учетом тяжести заболевания в Хабаровском крае позволяет поэтапно проводить лечение и дальнейшую реабилитацию новорожденных в специализированных учреждениях.

Отдельные показатели деятельности подразделений КГБУЗ «Городская больница № 7», г.Комсомольск-на-Амуре

4 вопроса врачу отделения реанимации новорожденных

1. Зачем нужны отделения интенсивной терапии и реанимации? Почему некоторые недоношенные дети должны после рождения там находиться?

В отделениях реанимации лечатся пациенты с состояниями, которые непосредственно угрожают их жизни. Если такому пациенту не проводить интенсивную терапию, то он обязательно погибнет, причем в ближайшее время. У недоношенных детей в силу раннего рождения многие органы незрелы и не могут качественно справляться со своей работой. Чем раньше малыш появился на свет (меньше срок гестации), тем, как правило, более выражена эта незрелость. Например, незрелые легкие недоношенного содержат мало сурфактанта, из-за чего альвеолы спадаются на выдохе. В результате каждый следующий вдох дается все труднее – нарастающее кислородное голодание приводит к ухудшению работы сердца и без должной помощи все может закончиться плохо, причем достаточно быстро. Ситуация может осложняться врожденной инфекцией, анемией из-за отслойки плаценты у мамы и другими проблемами. Поэтому чтобы остаться в живых, далее расти и развиваться, маленькому ребенку нужно проводить интенсивную терапию в условиях соответствующего отделения.

2. Как лечат детей в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных?

Все действия персонала этих отделений направлены на решение двух задач – предотвратить смерть (реанимация) и поддержать жизнь (интенсивная терапия). Поддержать жизнь – это значит удержать в нормальном диапазоне важнейшие параметры жизнедеятельности (температуру тела, кислотность внутренней среды, кровяное давление и др.). Звучит просто, но организм человека – весьма сложная система. К тому же у недоношенных детей в силу незрелости организма очень ограничены возможности к выздоровлению. Поэтому неонатальная интенсивная терапия требует взаимодействия команды профессионалов, индивидуального подхода, взвешенных, но быстрых решений, больших моральных, интеллектуальных и других ресурсов.

Смысл интенсивной терапии состоит в том, чтобы помогать жизненно важным органам – (легким, сердцу, кишечнику и др.) справляться со своими функциями. Для этого часто требуется использование сложной аппаратуры и применение инвазивных манипуляций. Например, глубоко недоношенные дети быстро теряют тепло, поэтому должны находиться в специальных прозрачных домиках-кувезах, которые обеспечивают постоянную температуру и влажность окружающей среды. Бывают ситуации, когда надо помогать дыханию малыша, и тогда через специальную трубку, заведенную в дыхательные пути, его подключают к аппарату вентиляции лёгких. В некоторых случаях врачи устанавливают специальные трубочки-катетеры в вену и артерию пуповины («искусственная пуповина»), через которую подаются растворы для питания, поддержания баланса солей, медикаменты для стимуляции работы сердца, а также производится забор крови для анализов и измерение параметров кровообращения. Для защиты новорожденных от инфекции применяются антибактериальные средства и готовые факторы иммунитета (иммуноглобулины), а кормление осуществляется специальными смесями (в идеале – грудным молоком) мелкими порциями через трубочку-зонд, поставленную в желудок.

Для эффективной интенсивной терапии нужно отслеживать множество параметров жизнедеятельности, поэтому пациенты таких отделений подключены к различным мониторам, и возле них всегда находится медсестра и/или врач.

3. Что такое «реанимация». Почему в названиях некоторых отделений есть еще и слово «анестезиология»?

Реанимация – это совокупность мероприятий по оживлению организма, который находится в состоянии клинической смерти (нет дыхания, останавливается сердце, но организм еще можно вернуть к жизни). Реанимация может понадобиться только что родившимся недоношенным из-за быстрого истощения резервов организма и катастрофической неспособности незрелых органов поддерживать жизнь, из-за кислородного голодания, вследствие отслойки плаценты и кровотечения у мамы, а также многих других причин. Успешная реанимация может вернуть новорожденного к жизни, после чего начнется интенсивная терапия для компенсации нарушенных функций организма.

К сожалению, иногда случаются ситуации, когда адекватное, полноценное лечение, несмотря на все старания медперсонала, эффекта не дает – состояние ухудшается до критического, и тогда начинается реанимация. В такой ситуации она редко бывает успешной, поскольку резервы организма уже истощены.

Кроме этого, реанимация может понадобиться недоношенным детям даже в стабильном состоянии – например, по причине апноэ – остановки дыхания из-за «сбоев» в работе незрелого дыхательного центра головного мозга.

Анестезиология – это наука и сфера практической деятельности медперсонала по защите пациентов от агрессивных факторов хирургических вмешательств. Задача анестезиолога и его помощников – сделать так, чтобы пациенту во время операции не было больно, страшно, холодно, голодно, и чтобы оставались стабильными жизненно важные функции организма. Поскольку, как и в интенсивной терапии, речь идет о поддержании жизни (здесь – во время операции), то во многих странах (и в Беларуси в том числе) анестезиология, реанимация и интенсивная терапия объединены в одну специальность – «анестезиология и реаниматология». В европейской и американской медицине анестезиолог и интенсивист – это разные специальности, поскольку развитость этих областей медицинских знаний уже не позволяет их эффективно сочетать в одной, даже самой светлой, голове.

4. Как долго недоношенные дети должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации? Куда они потом переводятся? Или же выписываются домой?

Это зависит от множества факторов – степени недоношенности, выраженности сопутствующей патологии и многих других. Условие для перевода из отделения интенсивной терапии – устойчивая способность пациента самостоятельно и стабильно поддерживать жизненно важные функции своего организма. Это значит, что недоношенный малыш для перевода из отделения реанимации должен эффективно самостоятельно дышать (допускается необходимость в дополнительном кислороде), иметь стабильную работу сердца (не нуждаться в введении препаратов для его стимуляции), усваивать достаточный объем пищи (можно через желудочный зонд) и достигнуть массы тела 1500 г. Последний параметр используется как интегральный показатель готовности организма к более самостоятельной жизни в условиях отделения второго этапа выхаживания, где менее интенсивный мониторинг жизненных функций. Условно говоря, если ваш сынок или дочка, родившиеся с массой тела 800 г, могут самостоятельно и эффективно дышать, не имеют проблем с работой сердца, усваивают достаточный объем пищи и уже доросли до 1500 г, то их пора переводить на следующий этап выхаживания – в отделение недоношенных. Там дети продолжают лечение и обследование, а мамы учатся за ними ухаживать (про это подробно в отдельных публикациях). Как правило, когда масса тела ребенка достигает 2500 г (или около того), он выписывается домой на радость семье под наблюдение педиатра. Считается нормой, если в больнице малыш проведет столько времени, сколько ему потребовалось бы, чтобы достигнуть состояния доношенности, не родись он раньше – к примеру, если роды произошли в срок 28 недель, то 12 недель ребенок может провести на всех этапах выхаживания.

Витушко А.Н. Кандидат медицинских наук, врач отделения анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных детей РНПЦ «Мать и дитя».

Ссылка на основную публикацию